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《咸宁市人民政府办公室关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》解读

来源:医保局 时间:2019-04-19

为实现我市建档立卡农村贫困人口(以下简称“农村贫困人口”)基本医疗有保障,市人政府办公室于627日印发了《关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》(政办发〔201831号)以下简称《通知》),现对有关内容解读如下

一、起草背景

长期以来,因病致贫、因病返贫是导致广大人民群众贫困的主要原因,是实现“两不愁、三保障”总体目标最难啃的“硬骨头”。为实现农村贫困人口基本医疗有保障,促进健康扶贫工作,省政府于2018525日下发了《省人民政府办公厅关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》(鄂政办发〔201824号),一是从省级层面对农村贫困人口医疗保障框架政策进行了明确规定,二是对部分条款的具体实施细则,授权各市(州)根据实际情况制定具体政策。按照省通知精神,我市根据尽力而为、量力而行原则,在遵循省框架政策的基础上,对标中央和省相关工作要求,结合我市实际,制定了具体实施办法,进一步完善健康扶贫“四位一体”政策体系,优化经办管理服务,压实部门工作职责,着力实现农村贫困人口基本医疗有保障,提升农村贫困人口的幸福感和获得感。

二、主要内容

《通知》包含6个部分22条。

一是关于城乡居民基本医保政策,包括资助个人参保费用,调整住院起付标准,调整政策范围内报销比例。

二是关于城乡居民大病保险政策,包括降低大病保险起付标准,提高大病保险报销比例,提高大病保险最高支付限额。

三是关于医疗救助政策,打通使用各级各类社会救助资金用于医疗救助,统筹使用社会救助资金,切实发挥医疗救助作用。

四是关于兜底保障政策,包括建立兜底保障制度,实行市级统筹管理,控制政策范围外医疗费用支出并建立三方分担机制。

五是统一相关政策规定,包括明确保障范围和时限,坚持倡导县域内诊疗,对参加了异地基本医疗保险或本地职工医疗保险的农村贫困人口、农村贫困人口意外伤害(第三方责任除外)和住院分娩一分钟一开的彩票快三网站特殊情况的保障待遇落实途径予以明确,对农村特困供养人员、最低生活保障家庭成员、孤儿、贫困残疾人现行的医疗保障政策维持不变。

六是关于经办管理服务,包括提高人员识别精准性,实施“先诊疗后付费”制度,实行“一站式”即时结算明确人社、卫生计生、扶贫、民政、财政、地税务、保监一分钟一开的彩票快三网站相关部门的工作职责,要求加强配合协调,共同做好农村贫困人口基本医疗有保障相关工作。

三、有关情况说明

(一)关于主要措施和核心指标

《通知》明确提出“实行基本医保、大病保险、医疗救助、补充医疗保险‘四位一体’工作机制,确保农村贫困人口住院医疗费用个人实际报销比例提高到90%,大病、特殊慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例提高到80%,年度个人实际负担医疗费用控制在5000元以内。”我农村贫困人口基本医疗有保障的根本举措是“四位一体”工作机制,总体目标是完成三项核心指标。农村贫困人口年度发生的医疗费用按照城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助政策报销后,住院医疗费用个人实际报销比例低于90%以下部分,大病、特殊慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例低于80%以下部分,个人年度自负医疗费用超过5000元以上部分,由精准扶贫补充医疗保险给予兜底保障。

(二)关于参保补贴政策

对于农村贫困人口参加城乡居民基本医保的个人缴费部分,省通知规定“由同级财政给予补贴,具体补贴标准由各市(州)人民政府按相关政策及规定自行确定”。省原有规定和我市前期文件实行的是“由各地政府给予全额资助”。农村贫困人口参保是医疗保险精准扶贫基础性工作,也是影响健康扶贫工作成效的关键环节,而差额补贴个人参保费用不能完全保证贫困人口“全员参保、不落一人”,且考虑政策延续性,不降低贫困人口资助标准,《市通知》明确为“按照《咸宁市城乡居民基本医疗保险实施办法》(咸政办发〔201735号)规定,农村贫困人口参加城乡居民基本医疗保险,其个人缴费部分由各地政府全额资助,各有关部门按照各自职责负责落实”。既符合国家、省规定,也契合我市实际。

(三)关于优化医疗保障待遇

1.明确基本医保起付标准

《通知》第2条根据前期实施情况,对应不同级别医疗机构相应设置不同的起付标准,明确了全市农村贫困人口县域内一级、二级专科、二级综合、三级专科、三级综合医疗机构住院治疗起付标准。其中一级医疗机构(乡镇卫生院)住院起付标准100元,符合医保制度的规律和分级诊疗的需要,主要目的有两个方面:一是切实减轻农村贫困人口医疗费用负担;二是避免形成“看病不要钱”的政策误导。

2.明确基本医保报销比例

《通知》第3条规定农村贫困人口在市域内一级、二级、三级医疗机构住院治疗时,基本医保政策范围内报销比例分别不低于90%80%70%,明确由基本医保在农村贫困人口基本医疗有保障工作中“扛大头”。

3.明确大病保险报销政策

《通知》第4-6条对农村贫困人口大病保险起付标准、报销比例、最高支付限额进行明确。降低大病保险起付标准,农村贫困人口大病保险起付标准12000元降低至5000元。一个保险年度内多次住院累计费用只扣除一次大病保险起付标准金额提高大病保险报销比例符合大病保险保障范围的个人负担累计金额在起付标准以上至3万元(含)以下部分,报销60%3万元以上至10万元(含)以下部分报销70%10万元以上部分报销80%提高大病保险最高支付限额农村贫困人口大病保险年度最高支付限额上不封顶

4.明确医疗救助报销政策

《通知》8-10条对农村贫困人口住院医疗救助报销政策进行了明确。农村五保对象住院医疗救助不设起付线,经基本医疗保险、大病保险报销后,个人负担的合规医疗费用在5万元以内的全额救助农村低保对象医疗救助不设起付线,经基本医疗保险、大病保险报销后,个人负担的合规医疗费用在3万元(含)以下的按50%救助,35万元(含)的按60%给予救助,5万元以上的按70%给予救助,年度最高救助标准4万元农村贫困人口住院医疗救助起付线设为1000元,经基本医疗保险、大病保险报销后,个人负担的合规医疗费用超过起付标准1000元以上部分,3万元(含)以下的按50%救助,3万元以上的按60%给予救助,年度最高救助标准3万元。

5.控制政策范围外费用支出

针对农村贫困人口政策范围外医疗费用较高,导致总体费用和自付费用高昂的问题,《通知》第12条限定了农村贫困人口在各级医疗机构住院治疗政策范围外医疗费用占总费用的比例(市域内一级医疗机构不超过3%,市域内二级、三级医疗机构不超过8%,市域外三级医疗机构不超过10%),并相应建立分担机制(规定比例内的个人负担医疗费用,由农村贫困人口个人和精准扶贫补充医疗保险分担;超出规定比例的医疗费用,原则上由医疗机构承担),既让老百姓少出钱,又提升医疗机构主动控费意识。

6.坚持倡导县域内诊疗

《通知》第14条明确规定: 农村贫困人口应优先选择县域内定点医疗机构就诊,因病情需要可选择市级定点医疗机构就诊,或按规定办理医保转诊手续后转往市外定点医疗机构就诊。农村贫困人口转往市域外医疗机构就诊的医疗费用按现行城乡居民基本医保、大病保险政策报销,对其个人负担的医疗费用纳入医疗救助和精准扶贫补充医疗保险政策兜底。由此,既把绝大多数贫困患者引导在县域内就诊,又照应了确需转外治疗的农村贫困人口,在地方财力允许情况下对此类人群的医疗费用予以补偿。

(四)关于改善农村贫困人口医疗保障服务

1.实施先诊疗后付费制度

《通知》第20条明确规定:实施“先诊疗后付费”制度。农村贫困人口在市域内定点医疗机构住院,持社会保障卡、有效身份证件和扶贫部门出具的贫困证明办理入院手续,并签订先诊疗后付费协议,入院时只需交纳基本医保住院起付标准费用,无需缴纳住院押金。由此进一步降低农村贫困人口住院就医的“门槛”,减少“有病不敢就医”现象的发生。

2.建立资金预拨制度

《通知》第20明确规定“医疗保险经办机构根据医保费用结算情况,预拨医疗机构不少于上年度月平均1个月的周转金;医疗救助、精准扶贫补充医疗保险承办机构按协议约定每月与医疗机构结算一次垫付的医疗费用”,缩短医疗机构垫资周期,减轻医疗机构垫资压力。

3.实行一站式、一票制即时结算

《通知》第21条明确要求,联通各项医疗保障信息系统,在域内定点医疗机构建成“一站式、一票制”信息交换和即时结算平台,确保农村贫困人口出院时在一个窗口结算、在一张结算单上结账我市在巩固去年“一站式、一票制”工作成效的基础上,升级打造健康扶贫“四位一体、一站式、一票制”信息交换和即时结算平台,将医疗救助纳入即时结算范围,并于71日正式上线。通过让数据多跑腿,群众少跑路,方便农村贫困人口及时足额享受到“四位一体”的保障待遇。


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